Krankenhauseinweisungen für COVID-19 sind seit Anfang Juli gestiegen. Dann kam die Identifizierung der stark mutierten und möglicherweise hochansteckenden BA.2.86 Variante durch das globale Überwachungsnetzwerk. Eine solche Variante hat das Potenzial, unsere impfstoff- und infektionsinduzierten Antikörper zu umgehen und einen Anstieg der saisonalen Krankenhauseinweisungen zu verursachen. Die Empfehlung der FDA’s VRBPAC im Juni, dass der aktualisierte Impfstoff im Herbst aus einer XBB-Linie der Omikron-Variante bestehen soll, schien gefährdet zu sein. Es bestand die wachsende Sorge, dass wir mit einer ähnlichen Situation wie im letzten Jahr konfrontiert sein könnten, als sich das Virus bereits weit über die BA.4/5-bivalenten Impfstoffe hinaus mutiert hatte, als sie eingeführt wurden.
Aber die Landschaft der Pandemie – insbesondere die klinische Krankheit, die durch SARS-CoV-2 verursacht wird – hat sich deutlich verändert. An vorderster Front der Notaufnahme (ED) sehen wir ein anderes Virus. Dies ist wahrscheinlich eine Kombination aus sowohl hohen Leveln hybrider Bevölkerungsimmunität und der Evolution des Virus selbst, um die Infektion der oberen Atemwege zu begünstigen und weniger schwere Krankheiten zu verursachen.
Die kürzliche Entscheidung der CDC, Impfungen universell für alle zu empfehlen, während sie einer dringend benötigten gezielten Empfehlung für Hochrisikogruppen nicht gerecht wird, ebnet den Weg für Chancengleichheit beim Zugang und Versicherungsschutz für Amerikaner, die ihren Schutz vor Infektionen auffrischen müssen. Und aktuelle vorläufige Studien aus mehreren Labors zu BA.2.86 waren tatsächlich beruhigend.
Neue Krankenhauseinweisungen waren national in der ersten Septemberwoche um 9% gestiegen und befinden sich seit Anfang Juli auf einem Aufwärtstrend, angetrieben von EG.5, FL.1.5.1 und den XBB-Subvarianten. Bei derzeit 16.000 Krankenhauseinweisungen liegt dies immer noch weit unter dem Höchststand von 145.000 Krankenhauseinweisungen durch Omikron, die im Januar 2022 unser Gesundheitssystem überfordert hatten.
Krankenhauseinweisungen sind am höchsten bei Patienten ab 70 Jahren. Im Vergleich zu früheren Zeitpunkten der Pandemie, als unsere ED und Krankenhäuser mit Patienten überflutet waren, die an Hypoxie und viralen Lungenentzündungen litten, die verschiedene Sauerstoffmodalitäten, Proning-Techniken und Beatmungsgeräte erforderten – ältere Patienten stellen sich in letzter Zeit in meiner ED mit Schwäche, Müdigkeit, Dehydrierung und Elektrolytstörungen vor. Obwohl diese Symptome durch Covid-Infektionen verursacht werden, sind sie weniger personal- und ressourcenintensiv als in den Vorjahren. Die Behandlung solcher Krankheiten ist weniger anspruchsvoll, und Patienten werden nach ein paar Tagen nach Hause entlassen.
Immunologisch ist dies nicht überraschend, dass ältere Amerikaner krank werden mit COVID, wenn wir in den Herbst gehen. Es ist ein Jahr oder mehr her, seit viele von ihnen zuletzt eine COVID-19-Infektion oder eine Impfdosis hatten. Tatsächlich haben nur 46,5% der über 75-Jährigen jemals den neuesten bivalenten Booster erhalten.
Auch wenn der Schutz vor schwerer Erkrankung robust bleibt, hat der Schutz vor einer Infektion mit Sicherheit nachgelassen. Für gesunde Personen unter 65 Jahren zeigen aktuelle Varianten eine Vorliebe für die oberen Atemwege und folgen einem bestimmten Muster. Die Symptome beginnen typischerweise mit Halsschmerzen und schreiten zu Kopfschmerzen, Schnupfen und Nasenverstopfung fort.
Dies deckt sich mit dem, was wir von Omikron in mehreren Laborstudien seit Anfang 2022 beobachtet haben. Varianten der Omikron-Familie sind etwa 10-mal weniger effizient als die Delta-Varianten bei der Replikation in Lungengewebe und Mutationen bevorzugen die Präferenz für oberes Atemweggewebe.
EINE UNIVERSELLE EMPFEHLUNG
Kürzlich hat der Beratende Ausschuss für Impfungen der CDC (ACIP) für die Zulassung des aktualisierten XBB.1.5-monovalente Impfstoffs für alle ab 6 Monaten gestimmt. Die ACIP-Mitglieder wurden wahrscheinlich überzeugt, hauptsächlich durch Daten, dass eine universelle Empfehlung 400.000 Krankenhauseinweisungen und 40.000 Todesfälle aufgrund von COVID-19-Infektionen verhindern wird.
Da dies die erste Impfkampagne seit dem Ende des pandemischen Notstands ist, die nicht von der Bundesregierung finanziert wird, ebnet eine universelle Empfehlung auch den Weg für die Kostenerstattung durch Versicherungen. Für Unversicherte kündigte die CDC ihr Bridge Access Program für die 25-30 Millionen Amerikaner ohne Versicherung an.
Einige ACIP-Mitglieder und andere praktizierende Ärzte wie ich würden die CDC immer noch gerne dazu aufrufen, die Impfung in Hochrisikogruppen, die am meisten von einem aktualisierten Schutz profitieren würden, nachdrücklicher zu befürworten. Das Gemeinsame Komitee für Impfungen und Immunisierung – die britische Version unseres ACIP – skizzierte eine solche gezielte, evidenzbasierte Strategie, die sich auf Erwachsene ab 65 Jahren und Bewohner von Pflegeheimen, Beschäftigte im Gesundheitswesen an vorderster Front, und 6 Monate bis 64 Jahre alte Personen mit Grunderkrankungen wie chronischen Nieren- und Lungenerkrankungen konzentriert, sowie Immunkompromittierte, z. B. nach einer Chemotherapiebehandlung. Die Infectious Diseases Society of America stimmte in ihrer eigenen Reaktion auf die CDC-Entscheidung dieser Unterstützung einer gezielten Strategie zu – dass bestimmte Hochrisikogruppen einem erhöhten Risiko einer schweren Erkrankung ausgesetzt sind und in diesem Herbst priorisiert geimpft werden sollten.
Selbst für gesunde Personen unter 65 Jahren ist der aktualisierte XBB.1.5-monovalente Impfstoff eine gute Übereinstimmung mit derzeit zirkulierenden Varianten und ermöglicht eine Auffrischung des Schutzes vor einer Infektion. Während sie im Abnehmen begriffen sind, machen die XBB-Familie der Subvarianten immer noch einen großen Anteil der neuen Infektionen aus. Darüber hinaus unterscheidet sich die weit verbreitete EG.5-Variante von XBB.1.5 nur durch zwei neue Mutationen, bei F456L und Q52H; was darauf hindeutet, dass der aktualisierte Impfstoff gut gegen sie wirken wird. Und eine Rückkehr zu einer monovalenten Formulierung stellt sicher, dass die Geimpften eine volle unverdünnte Dosis gegen die verbreitetsten Varianten erhalten.
ACIP-Mitglieder wurden wahrscheinlich auch durch kürzlich veröffentlichte vorläufige Pseudovirus- und Seroneutralisationsstudien aus vier Laboren – zwei in den USA und in Schweden und China – beruhigt, die zeigen, dass BA.2.86 wahrscheinlich 1) nicht immuninvasiver ist als frühere Varianten und 2) nicht sehr effizient bei der Infektion unserer Zellen ist.
Am wichtigsten ist, dass das Seren derer, die zuvor mit XBB infiziert waren, in der Lage war, eine signifikante Reaktion gegen BA.2.86 hervorzurufen, was darauf hindeutet, dass der aktualisierte Impfstoff wahrscheinlich einen vernünftigen Schutz bieten wird.