Für Krankenhäuser bedeutet „Nonprofit“ nicht „wohltätig“

Im Juni enthüllte eine New York Times Untersuchung, dass ein wohlhabendes gemeinnütziges Krankenhaussystem im Mittleren Westen die Versorgung verschuldeten Patienten vorenthalten hat. Diese Enthüllung hebt hervor, wie „gemeinnützig“ im Gesundheitswesen weit von „wohltätig“ entfernt ist.

Stattdessen setzen viele gemeinnützige Gesundheitssysteme aggressive Inkassoverfahren ein, die Gewinne über Menschen stellen. Und obwohl einige sie als Nebenprodukt des modernen medizinischen Systems sehen, sind diese Verfahren tatsächlich nichts Neues. Seit über 70 Jahren nutzen die Gesundheitsbranche PR-Kampagnen, um medizinische Schulden zu legitimieren und die hohen Gewinne, die sie erzielen, zu verbergen. Das Ergebnis sind zig Millionen Amerikaner, die in Schulden gefangen sind – alles für die Versorgung in Krankenhäusern, die von der Öffentlichkeit subventioniert werden.

Präsident Franklin D. Roosevelt versuchte in den 1930er Jahren, eine nationale Krankenversicherung in seinen New Deal aufzunehmen. Als ihm dies nicht gelang, versuchte es sein Nachfolger Harry Truman erneut. Aber wie Roosevelt stieß er auf den bitteren Widerstand der American Medical Association (AMA) und der American Hospital Association (AHA). Die medizinischen Verbände dämonisierten die Idee einer nationalen Krankenversicherung als Sozialismus. Doch sie verstanden, dass die Verknüpfung einer nationalen Krankenversicherung mit der kommunistischen Bedrohung nicht ausreichen würde, um solche Vorschläge zu besiegen. Sie mussten eine Alternative anbieten – eine, die den Amerikanern den Zugang zur Gesundheitsversorgung versprach, insbesondere zur teuren Krankenhausversorgung.

Ihre Antwort war, für gemeinnützige Krankenhäuser zu werben.

George Bugbee, der geschäftsführende Direktor der AHA und der wichtigste Lobbyist in Washington für den gemeinnützigen Krankenhaussektor, arbeitete eng mit dem Generalchirurgen Thomas Parran zusammen, um 1946 Details dessen auszuarbeiten, was schließlich der Hill-Burton Act werden sollte. Das Gesetz stellte in den 1950er und 1960er Jahren fast 4 Milliarden Dollar für den Bau gemeinnütziger Krankenhäuser zur Verfügung. Dieses Geld stellte sicher, dass Gemeinden Krankenhäuser haben würden – bot aber keine rechtliche Verpflichtung, den Amerikanern Gesundheits- oder Krankenhausversorgung zu bieten.

Während der Hill-Burton Act starke überparteiliche Unterstützung erfuhr, gab es heftigen Streit darüber, ob er ein Ausgangspunkt oder ein Endpunkt sein würde. Konservative wie Senator Robert Taft (R-Ohio) glaubten fest daran, dass das Gesetz zusammen mit der Gesetzgebung, die die arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung subventionierte und Bundesmittel für die Versorgung der medizinisch Mittellosen bereitstellte, das Problem des Zugangs zur medizinischen Versorgung lösen würde. Liberale hingegen machten sich Sorgen, dass Hill-Burton dazu führen würde, dass die Steuerzahler ein Gesundheitssystem subventionieren, das keinerlei Versprechen macht, dass sich die Amerikaner die Versorgung leisten können.

Diese Befürchtungen erwiesen sich als begründet. Hill-Burton katalysierte einen Krankenhausbauboom, der 40% der Landkreise umfasste, denen 1945 ein Krankenhaus fehlte. Doch die Krankenhauspreise stiegen weiter, und viele Patienten in gemeinnützigen Krankenhäusern konnten oder wollten – laut Krankenhausverwaltern – ihre Rechnungen nicht bezahlen.

Hill-Burton verpflichtete gemeinnützige Krankenhäuser, die Baumittel erhielten, ein „angemessenes Volumen“ an kostenloser Versorgung für Einwohner bereitzustellen, die sich die Bezahlung nicht leisten konnten. Aber es wurde nicht geregelt, was ein angemessenes Volumen darstellt.

Dies gab der AHA und den Krankenhausverbänden der Bundesstaaten freie Hand, die Mitgliedskrankenhäuser zu ermutigen, die zunehmende Zahl von Patienten, die ihre Rechnungen nicht bezahlen konnten, aggressiv zu verfolgen. Der Verband drängte die Krankenhäuser, bei der Aufnahme alles zu tun, um von nicht versicherten und unterversicherten Patienten die Bezahlung zu erhalten. 1950 schrieb beispielsweise ein Verwalter in Warsaw, N.Y., dass die Nachfasskarten des Krankenhauses „uns ausgezeichnete Ergebnisse bei der Erlangung der Zahlung von säumigen Konten gebracht haben. Das Nachfassverfahren beginnt im Moment der Aufnahme des Patienten.“

Da sie jedoch erkannten, dass die Bedrängung von Patienten zur Bezahlung von Rechnungen zu einem Backlash führen könnte, brachten AHA und die Landesverbände den gemeinnützigen Krankenhäusern bei, wie sie PR-Kampagnen durchführen können, um solche Bemühungen zu vertuschen.

Während der 1950er Jahre riet AHA’s monatliche Zeitschrift Hospitals den Mitgliedern, wie Krankenhausleiter steigende Kosten und die Notwendigkeit von Patientenrechnungen erklären sollten. Einer dieser Artikel von Hiram Sibley, dem Geschäftsführer des Connecticut Hospital Association, empfahl Krankenhausleitern, neue Geräte und Krankenhauserweiterungen anzupreisen und zu erklären, wie sie Patienten und der Gemeinschaft zugute kommen würden. So könnten die Leiter zeigen, „wie sich medizinische Entwicklungen in den Patientenrechnungen widerspiegeln müssen“. Wie Bugbee es ausdrückte, mussten Krankenhäuser diese „aufregenden und dramatischen“ Fortschritte ausnutzen, anstatt sich für ihre Rechnungen zu entschuldigen.

Aber PR-Kampagnen konnten nur so viel bewirken, und Patienten begannen, die Abrechnungs- und Inkassoverfahren der Krankenhäuser zu kritisieren. Ein Verwalter in Connecticut berichtete beispielsweise, dass zwar die Zahl der unbezahlten Rechnungen gesunken sei, Mitarbeiter aber „Beschwerden von Patienten erhalten hätten, die sagten, sie seien von der Art und Weise, wie die Aufnahmebeamten nach Geld gefragt hätten, ‚beleidigt‘ worden“.

Anstatt ihre Richtlinien anzupassen, riet die AHA den Mitgliedskrankenhäusern, eine weitere Runde von PR-Kampagnen zu starten. Um ihren Ruf in der Gemeinschaft zu schützen, müssten die Krankenhäuser die lokale Meinung zu rigorosen Inkassomaßnahmen ändern.

Ein Krankenhaus in South Dakota befolgte diesen Rat. Es nutzte Banken, um Patienten Darlehen zur Deckung von Schulden aus medizinischer Behandlung anzubieten. Wie kaum verwunderlich, funktionierte die Nutzung von Banken zur Finanzierung von Behandlungsschulden sehr gut, um unbezahlte Konten zu reduzieren. Dennoch machte sich das Krankenhaus, immer noch besorgt über die öffentliche Meinung, mit den lokalen Zeitungen zusammen, um seine „Zwangslage“ zu erklären.

Eine der lokalen Zeitungen schrieb, wie die Einwohner ein „Eigentumsinteresse“ am Krankenhaus haben sollten, da sie es finanzierten, „es offen hielten, verbesserten und vergrößerten“. Aber es gebe Menschen, die „niemals ihre Rechnung bezahlen würden, es sei denn, sie würden dazu gezwungen. Doch diese Leute werden genauso krank wie diejenigen, die ihren Anteil an der Last tragen.“

Die Kampagne stellte diejenigen, die zahlen konnten, gegen diejenigen, die es nicht konnten. Und das Krankenhaus verteidigte die Erhebung von „absichtlich hohen Zinsen“ bei denjenigen, die nicht zahlen konnten, um diese Patienten zu ermutigen, „sich an die Bank statt an das Krankenhaus für dieses Papier zu wenden“. Mit anderen Worten: sich zu verschulden, um für die Versorgung zu bezahlen, war nicht nur akzeptabel, sondern erwartet.

Die Verabschiedung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 überzeugte viele – einschließlich des IRS – dass die nationale Krankenversicherung unmittelbar bevorstand. Diese Wahrnehmung verschärfte die Abrechnungssituation, denn eine nationale Krankenversicherung hätte die Notwendigkeit der Wohltätigkeitspflege beseitigt. So erweiterte der IRS die Definition dessen, was gemeinnützige Krankenhäuser als Erfüllung ihrer Verpflichtungen für den Anspruch auf Steuerbefreiung zählen konnten. Diese Änderung gab den Krankenhäusern mehr Spielraum, kostenlose Versorgung zu vermeiden, ohne ihren Anspruch auf Steuerbefreiung zu verlieren.

Doch der IRS las die Politik des Gesundheitswesens falsch. Es dauerte 45 Jahre, bis 2010 mit der Verabschiedung des Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) eine weitere bedeutende Deckungserweiterung erfolgte.

Das Gesetz enthielt neue Anforderungen für gemeinnützige Krankenhäuser. Aber vielleicht aufgrund der erneuten falschen Hoffnung, dass die ACA den Bedarf an Wohltätigkeitspflege beseitigen und medizinische Schulden tilgen würde, sowie aufgrund des starken Lobbyings der gemeinnützigen Krankenhausindustrie beschränkten sich die Vorschriften nur auf mehr Berichterstattung, um den gemeinnützigen Status der Krankenhäuser zu rechtfertigen. Wieder schwiegen sie sich über die Höhe der zu leistenden Wohltätigkeitspflege aus und erlaubten es den gemeinnützigen Krankenhäusern weiterhin, aggressive Inkassomaßnahmen rechtlich zu verfolgen.